Что нужно учитывать при проведении диагностики

Методы и инструменты педагогической диагностики для определения уровня индивидуального развития детей дошкольного возраста

Ссылка на статью, при указании в списке литературы (по ГОСТ Р 7.0.5–2008):

Микейлова К.С. Методы и инструменты педагогической диагностики для определения уровня индивидуального развития детей дошкольного возраста // Совушка. 2018. N2(12). URL: https://kssovushka.ru/zhurnal/12/ (дата обращения: 02.11.2023).

Понятие «педагогическая диагностика» было предложено К. Ингенкампом по аналогии с медицинской и психологической диагностикой в 1968 г. в рамках одного научного проекта. По своим задачам, целям и сфере использования педагогическая диагностика независима. Она перенимала свои методы и во многом образ мыслей у психологической диагностики, а та, в свою очередь, взяла на вооружение многие методы и модели медицины.

Целью предоставленного обзора является исследование имеющихся методик и инструментов педагогической диагностики для формирования диагностического материала (карты развития) оценки уровня индивидуального развития детей в дошкольных образовательных учреждениях нашей страны.

Педагогическая диагностика базируется на особых алгоритмах, которые разрабатываются медиками, психологами, учителями. На данный момент в образовании, нашего государства наблюдается постепенный переход от классической системы обучения к воспитанию гармонически развитой личности ребенка. Эти реорганизации российской педагогики предполагают использование новых инструментов для анализа учебных, внеурочных итогов, сопоставления обретенных фактов, поиска способов решения обнаруженных проблем.

Главными разработчиками в области диагностики, в т.ч. педагогической, были Г.М. Дульнев, А.Р. Лурия; Т.А. Власова, К.С. Лебединская, В. Ф. Мачихина; С.Я. Рубинштейн; А.А. Венгер, Г.Л. Выгодский, Э.И. Леонгард и др.

Педагогическая диагностика в наше время все еще является скорее активно оспариваемой и неопределенной, нежели создавшейся научной дисциплиной.

Необходимо учитывать, что для воспитателя (педагога) диагностика – это не просто оценка каких-либо личностных признаков ребенка, а анализ совместного с воспитанником движения от одной цели к другой, так как в педагогическом процессе и ребенок, и воспитатель (педагог) подвержены модификациям.

Для проведения педагогической диагностики необходимо знать:

• теоретико-методологические основы диагностического процесса;
• современные подходы к организации, методическому обеспечению и проведению изучения развития детей;
• основные психодиагностические методики и анализ результатов исследований.

• психолого-педагогическое изучение развития детей;
• обрабатывать и анализировать результаты диагностики;
• на основании полученных результатов определять пути коррекционно-развивающей работы.

Методическим обеспечением при проведении педагогической диагностики должны стать оценка методов психофизиологических (оценка свойств нервной системы и др.), физиологических (оценка вегетативного индекса и др.), психологических (методики самооценки личностных качеств и состояния). Задача состоит в том, чтобы:

1. из большого числа показателей получить интегральную оценку;
2. выбрать оптимальное число методик и показателей, необходимых для диагностики;
3. выбранные методики должны удовлетворять главному требованию массовых обследований – комфортности: респонденты не должны чувствовать неприятные ощущения в период исследования.

Успешность воспитания, обучения, социальной адаптации ребенка зависит от точной оценки его потенциалов и особенностей развития.

Эту задачу решает совокупная педагогическая диагностика. Она является существенным этапом в системе мероприятий, которые обеспечивают особое обучение, коррекционно-педагогическую и психологическую поддержку, позволяет определить наилучший педагогический маршрут, обеспечить индивидуальное психолого-педагогическое сопровождение ребенка, отвечающее его особенностям.

При выборе методов и инструментов для проведения диагностики нужно учитывать:

• возрастную периодизацию детей;
• направления диагностики: интересов, предпочтений, склонностей ребенка, личностных особенностей ребенка, поведенческих проявлений ребенка, особенностей взаимодействия ребенка со сверстниками, особенностей взаимодействия ребенка со взрослыми;
• существенные сферы диагностики инициативы ребенка (творческой; инициативы; познавательной; коммуникативной и двигательной инициатив, проявляемых в различных видах детальности).

В связи с вышеуказанным, считаем ввести и применять вытекающее определение понятия «педагогическая диагностика» — выявление индивидуальных особенностей ребенка, т.е. тех характеристик познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы, работоспособности личности, присущие только данному ребенку и должны приниматься во внимание при организации индивидуальной развивающей или коррекционно-развивающей работы с ним, при использовании специальных методов и инструментов.

Ниже рассмотрим четыре важнейшие группы методов психологии:

• не экспериментальные психологические методы;
• диагностические методы;
• экспериментальные методы;
• формирующие методы.

Объективность и достоверность психологических исследований достигается при содействии математических методов обработки полученных результатов.

Методы педагогической диагностики сливаются в две группы:

• методы, которые применяются на предварительном этапе диагностики;
• методы, с помощью которых реализовывается ход диагностического исследования на главном этапе и оформление его результатов.

Нынешняя диагностика содержит в себе многообразные конкретные методики (инструменты) в виде тестов и стандартизированных опросников (миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI), опросники Айзенка, Кеттела, Лири, Роттера и др.).

Применительно к оценке уровня персонального развития ребенка личность необходимо изучать комплексно, таким образом, немаловажно как исследование её мотивационной и эмоциональной сфер, так и интеллектуальной.

В российской диагностике многообразные диагностические методы анализируются в качестве средств определения наличного уровня (констатации) развития этих психологических особенностей. Собственно потому, что итоги любых тестирований характеризуют наличный и сравнительный уровень психического развития человека, определенный воздействием множества факторов, обычно неконтролируемых в тестовом эксперименте, итоги диагностического испытания не могут и не должны сопоставлять с потенциалами человека, с особенностями его дальнейшего развития, т.е. эти следствия не имеют прогностического смысла.

Главным несовершенством многих диагностических методик является осознание испытуемым искусственных обстоятельства обследования, которое часто приводит к актуализации у испытуемых неконтролируемых методикой мотивов (порой начинает сказываться желание испытуемых угадать, что от них хочет экспериментатор, кое-когда — тяга поднять свой авторитет в глазах экспериментатора или иных испытуемых и т.п.), что искажает результаты эксперимента.

Метод проективной техники – это группа методик, которые предназначены для диагностики личности (Л. Франк).

Личность проявляется тем ярче, чем менее стереотипны ситуации-стимулы, которые побуждают её к активности.

Избранные методы и инструменты могут быть употреблены, как специалистами, так и родителями (законными представителями), не имеющими специального образования, поскольку имеют конкретную интерпретацию, не допускают переутомления ребенка, исключают режим внушения, разрешают ребенку раскрепоститься и свободно сформулировать свое отношение к миру, строят ребенку знакомые обстоятельства (социальную, образовательную), хотя и специально моделируемую для проведения диагностики.

Литература:

1. Ингенкамп К. Педагогическая диагностика. М.: Педагогика, 2011. 240 с.
2. Дульнев Г.М. Принципы отбора детей во вспомогательные школы / Г.М. Дульнев, А.Р. Лурия. М., 2015.
3. Власова Т.А. Отбор детей во вспомогательную школу / Т.А. Власова, К.С. Лебединская, В.Ф. Мачихина. М. Просвещение, 2016. 176 с.
4. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М.: ЭКСМО-Пресс, 2008. 448 с.
5. Венгер А.А. Отбор детей в специальные дошкольные учреждения / А.А. Венгер, Г.Л. Выгодский, Э.И. Леонгард. М.: Просвещение, 2013. 143 с.

ГБОУ СО «ЦЕНТР образования» Г. САРАТОВА

Миссия ГБОУ СО «Центр образования» г.Саратова: Создание единого открытого пространства психолого-педагогического и социального сопровождения обучающихся, их развития и социальной адаптации на территории Саратовской области.

Последние новости

• ДИДАКТИЧЕСКИЕ ИГРЫ ДЛЯ ДОШКОЛЬНИКОВ ПО РАЗВИТИЮ МЫСЛИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ И ПРОФИЛАКТИКЕ УЧЕБНЫХ ТРУДНОСТЕЙ
• На базе ГАУ СО «МРЦ» прошло заседании Школы для родителей по реабилитации и уходу
• ГБУ СО «Центр ППМС г. Саратова» поздравляет учителей с их профессиональным праздником!
• ГБУ СО «Центр ППМС г. Саратова» поздравляет всех учеников с днём знаний
• Создан новый благотворительный фонд «Все для победы!»

Методические рекомендации

• Психология
  • Коррекция личностного развития
  • Диагностическая работа психолога
  • Коррекция психоэмоционального состояния ребенка
  • Статьи
  • Нарушения письменной речи
  • Статьи
  • Развитие слуха
  • Статьи

  Полезные ссылки

  Прочее

  Диагностическая работа психолога

  Педагог-психолог

  высшей кв. категории

  Петкилева Елена Геннадиевна

  Основы диагностической работы психолога в составе

  психолого-медико-педагогической комиссии.

  (Проблемы дифференциальной диагностики

  интеллектуального развития)

  I. Значение ранней диагностики недостатков развития ребенка

  Ранняя диагностика и коррекция недостатков развития ребенка становится все более актуальной проблемой специальной психологии. Важнейшей причиной актуальности данной проблемы является то обстоятельство, что в России ежегодно число детей с недостатками развития неуклонно растет. Т.е., неуклонно увеличивается число детей, которые без специальной подготовки с применением лечебно-педагогических мероприятий не могут успешно начать обучение в школе. Условно они объединяются в группу детей с особыми нуждами. Среди них есть дети с задержкой психического развития, речевыми, сенсорными и двигательными дефектами, дети с разлаженным поведением. Особую группу составляют дети со сложными нарушениями в развитии, у которых имеется несколько отклонений или заболеваний. Например, сочетание отставания в умственном развитии с тяжелыми нарушениями речи, слуха, зрения и т.д.

  В настоящее время в связи с развитием системы дифференцированного обучения, когда создаются разноуровневые и разнопрофильные группы в ДОУ и классы в школах, особое значение приобретают используемые на практике методы диагностики интеллектуальных особенностей детей.

  Большое значение в прогнозировании школьной и социальной адаптации этих детей имеет правильно поставленный диагноз. Также не менее важным является время начала лечебно-коррекционных и развивающих мероприятий. Рано начатые и проводимые систематически лечебно-коррекционные мероприятия и обучение могут в значительной степени способствовать более успешному развитию и социальной адаптации детей, в том числе и с тяжелыми отклонениями в развитии. Это связано с тем, что именно в первые годы компенсаторные механизмы ЦНС развиты наиболее сильно. Кроме того, на ранних этапах развития дети легче усваивают двигательные, речевые и поведенческие стереотипы. Если же при отсутствии лечебно-педагогических и коррекционных мероприятий эти стереотипы изначально сформированы и закреплены неправильно, то впоследствии скорректировать их крайне сложно.

  Современный этап развития возрастной психологии, коррекционной педагогики и системы коррекционно-развивающего обучения характеризуется усилением внимания к особенностям психического и физического развития детей.

  Возрастает число детей с парциальными и сочетанными нарушениями развития, несформированностью отдельных когнитивных функций и эмоционально-волевых процессов. Если 10-15 лет назад основной задачей такого консультирования было направление ребенка в специальное коррекционное школьное (или дошкольное) учреждение, то сейчас ставятся задачи определения содержания и методов коррекционного воздействия, создания индивидуальных коррекционных программ. Это вызывает необходимость изучения детей не только до, но и в процессе их организованного обучения для определения и постоянной корректировки программ коррекционного воздействия, индивидуализации процессов обучения и развития каждого ребенка.

  Организация первичного диагностико-консультативного обследования детей, испытывающих трудности в усвоении дошкольных и школьных программ ложиться на психолого-медико-педагогические консилиумы.

  К числу проблем, требующих безотлагательного решения относятся:

  — совершенствование методического аппарата обследования ребенка, разработка комплекса мероприятий и методик интегративного характера, направленных на диагностику и прогноз отклоняющегося развития детей групп риска, как школьного, так и дошкольного возрастов;

  — создание индивидуализированных программ коррекционно-развивающего обучения и воспитания;

  — создание материалов и пособий для диагностического и коррекционного процессов обследования детей различного возраста, ориентированных на практическое использование.

  II. Общая концепция диагностики умственной отсталости.

  В качестве основной задачи необходимо признать разработку четких критериев для определения уровня психического развития ребенка и подбора адекватных форм коррекционно-развивающего обучения и развития в адекватных для данного ребенка дошкольных или школьных учреждениях.

  Диагностически важными показателями выявления детей, нуждающимися в коррекционно-развивающем обучении, являются признаки, устанавливаемые специалистами разных дисциплин неврологии, детской психиатрии, нейро и пато-психологии, коррекционной педагогики. Современные тенденции обследования детей с трудностями в обучении характеризуются выводом этого процесса из-под жесткой регламентации и абсолютного примата медиков. Более широкое признание получает совместное медицинское и психолого-педагогическое диагностирование.

  Психолого-медико-педагогический консилиум в нашем учреждении представлен в виде восставляющих единый комплекс и вместе с тем достаточно самостоятельных разделов: клинического, психологического, логопедического и педагогического.

  Каждый специалист, ориентируясь на решение вопросов в сфере своей компетенции, вносит собственное понимание и в то же время одну из составных частей целостной картины квалификации развития ребенка и прогноза его возможностей в плане его дальнейшего обучения и воспитания. Так, в постановке диагноза, решающая роль принадлежит врачу, а установление уровня и особенностей интеллектуального развития, особенностей эмоционально-волевой сферы, личностных особенностей прерогатива психолога.

  В общем комплексе психолого-медико-педагогического консультирования ведущая роль принадлежит психологическому изучению. Психологическое исследование включает качественную и отчасти количественную оценку интеллектуального развития, исследование эмоционально-волевых и личностных особенностей, изучение умственной работоспособности. Важное место в психологическом обследовании принадлежит исследованию сформированности программирующих и контрольных функций.

  Такое обследование является краеугольным камнем в определении вида и типа образовательного учреждения, а также необходимой степени индивидуализации коррекционной работы с ребенком.

  III. Этапы психологического анализа аномального развития ребенка.

  Психологический анализ аномального развития ребенка должен включать несколько этапов.

  1. Первый из них – это систематизация психологических данных о состоянии ребёнка на момент исследования. По существу это анализ психологического статуса ребёнка.
  2. Сюда, прежде всего, входит квалификация первичного дефекта: его характера, а также ряда его особенностей, типичных для данного ребенка (распространенность, степень тяжести, стойкость и т.д.)
  3. Далее следует характеристика вторичных дефектов. К ней относится квалификация вторичных нарушений, как непосредственно обусловленных вторичным дефектом, так и связанных с ними опосредованно и поэтому менее специфичных. Особое место принадлежит анализу вторичных проявлений, вызванных реакцией личности на свою неполноценность.
  4. Большое значение для характеристики психологического статуса имеет анализ сохранных психических функций.
  5. Для понимания механизмов формирования выявленных нарушений психического развития чрезвычайно важен следующий этап анализа – квалификация динамики психического дизонтогенеза.
  6. Анализ динамики аномалий психического развития включает характеристику сохранных линий развития, не пострадавших от болезненного процесса.
  7. Следующим этапом анализа является квалификация психического онтогенеза ребенка (развитие его сенсорной, моторной, эмоциональной сферы и личности в целом) до начала отклонения в развитии.
  8. И, наконец, важен анализ особенностей воспитания и окружения ребенка, психологическая характеристика членов его семьи. Эти данные нередко выявляют как наследственные предпосылки аномального развития ребенка, так и роль неблагоприятных средовых условий.

  Неблагоприятные условия воспитания и окружения ребенка, естественно могут иметь место на всем протяжении его развития, в том числе в период, когда он попадает в поле зрения патопсихолога. Это нередко приводит к ошибочному мнению о ведущей роли психогении в аномалии его развития. Однако роль этого психогенного фактора в этиологии аномалии развития может быть решена только после анализа целостной структуры дефекта, динамики его формирования, особенностей психического онтогенеза до выявления отклонений в развитии.

  IV. Тактика проведения психологического обследования.

  Как уже указывалось выше, основной целью психологического обследования является выявление отклоняющегося развития ребенка и тех сохранных путей, с помощью которых их можно скомпенсировать в условиях адекватных для данного ребенка вида и формы обучения.

  В зависимости от анамнестических данных, особенностей развития ребенка, выявленных другими специалистами, строится основная гипотеза психологического обследования.

  В соответствии с гипотезой психолог определяет психологический инструментарий. В дальнейшем, в зависимости от результатов выполнения тех или иных диагностических процедур гипотеза проведения обследования может меняться, точно также будет меняться подбор методик и тестов. Психолог должен владеть достаточным диагностическим арсеналом, чтобы иметь возможность гибко изменять ход обследования, сводить до минимума количество используемых психологических методик.

  Необходимо отметить, что психолог вправе использовать те диагностические наборы, которым он обучался. В частности, мы используем апробируемый в течении длительного времени в различных учреждениях здравоохранения и образования набор методик, традиционно используемый в практике патопсихологического обследования детей. Эти методики обеспечивают исследование всего спектра состояния высших психических функций детей дошкольного и младшего школьного возраста и возможных нарушений их развития или несформированности по отношению к так называемым нормативным показателям. Описание технологии использования большинства методик данного набора можно найти в литературных источниках.

  Обследование ребенка должно проводиться только в присутствии родителей (законных представителей). В отдельных случаях может быть получено разрешение родителей или опекунов на обследование в их отсутствии.

  Непосредственно перед началом обследования необходимо выяснить характер жалоб или претензий к ребенку, которые имеются у сопровождающих его взрослых, причем нежелательно, чтобы ребенок присутствовал при этом разговоре.

  Также перед обследованием желательно выяснить, как ребенку хочется, чтобы его называл психолог, как его зовут дома, как он привык. Это дополнительно создаст атмосферу доверия. Ни в коем случае нельзя называть ребенка по фамилии.

  В некоторых случаях, когда ребенок особенно непоседлив («гиперактивен»), отказывается от обследования, не вступает в контакт, не следует заставлять делать его что-либо, объясняя матери, что он негативно настроен, испуган и т.д. Имеет смысл отвлечься от ребенка, оставить его с самим собой на несколько минут. В критических случаях даже необходимо прервать обследование на этапе ознакомления, мотивировав это и попросив родителей придти в следующий раз.

  При проведении обследования лучше, если ребенок находится не через стол от психолога (принцип избегания позиции «глаза в глаза»), а рядом или сбоку. В этом случае контакт устанавливается быстрее, общение легче. В тоже время нельзя препятствовать ребенку, если он не захочет слезать с коленей матери – в этом случае целесообразно провести обследование в данной позиции. В зависимости от создавшейся ситуации, возраста ребенка, в некоторых случаях имеет место позиция психолога, когда его глаза находятся на одном уровне с глазами ребенка, особенно это плодотворно для продуктивного контакта с детьми дошкольного возраста, а также с детьми, особенно трудно входящими в контакт.

  Категорически не допускаются какие-либо оценки или комментарии со стороны психолога, обращенные не только к родителям, но и к коллегам, присутствующим на обследовании. Более того, психолог должен корректно пресекать все оценочные характеристики родителей в процессе обследования. Кроме того, следует предупредить родителей, чтобы они не высказывали критические замечания по поводу неуспеха ребенка или отказа от работы после окончания обследования, по дороге домой и т.д.

  В процессе обследования необходимо поддерживать положительный контакт с ребенком. В случае выполнения любого задания нужны подкрепления короткими фразами: «молодец», «у тебя обязательно получится». В случае расторможенности, гиперактивности ребенка нельзя одергивать его в «лоб»: лучше убрать со стола посторонние предметы, которые в данный момент не используются, чтобы они не отвлекали ребенка. Не стоит пресекать попытки обращения ребенка ко взрослому. Можно лишь сказать: «Мама не может нам помочь».

  Следует помнить, что все выделяемые особенности поведения, выполнения заданий, взаимоотношений с родителями или другими взрослыми в процессе обследования, являются сами по себе диагностичными и должны быть отмечены психологом.

  Также диагностичным, непосредственно влияющим на результаты обследования, их оценку и эффективность процесса консультирования в целом, является поведение родителей. Психологу необходимо в зависимости от ситуации критически относиться к любым заявлениям родителей, в особенности к высказываниям тип: «Это он все знает, дома все получалось, это только здесь не получается».

  Обследование детей дошкольного возраста имеет ряд особенностей. Желательно, чтобы материалы для обследования детей были представлены в игровой форме. Ребенок не должен догадываться о целях исследования. Период продуктивной деятельности должен перемежаться с периодами отдыха.

  Ребенок имеет право находиться в любой позе во время обследования (что также диагностично). Некоторым детям с нарушением общения, негативизмом, истероидными реакциями, разрешается выполнение задания руками матери, что вполне допустимо и не влияет на результативность исследования и не искажает его результатов при правильном поведении матери.

  V. Схема психологического обследования ребенка (особенности развития основных познавательных процессов у детей с умственной отсталостью).

  Прежде чем приступить к обследованию ребенка, психолог должен ознакомиться с мнением педагогов, медицинского работника, родителей о специфике поведения ребенка в группе, особенностях его работоспособности, отношении к занятиям. Необходимо определить трудности, возникающие у ребенка в каких-либо иных ситуациях.

  Спецификой анализа результатов психологического обследования является динамическое прослеживание и оценка изменений той или иной функции (в первую очередь внимания, слухоречевой памяти, вербальной активности, мыслительной деятельности и т.д.) в процессе всего обследования. Характерной особенностью этой оценки является изменение отдельных функций на различных этапах обследования.

  За 17 лет работы в Центре специалистами центра было обследовано около 35 тысяч детей.

  Схема анализа результатов психологического обследования.

  Внешний вид и поведение ребенка в процессе обследования.

  — Внешний вид ребенка (состояние его одежды, ногтей, кожи, характерные особенности его внешнего вида).

  — Соответствие антропометрических характеристик (рост, вес, пропорции частей тела) паспортному возрасту.

  — Специфика поведения ребенка в процессе работы с психологом, его контактность, ориентированность на совместную, либо самостоятельную деятельность, критичность к результатам выполнения того или иного задания.

  — Темп работы ребенка, заинтересованность в правильном выполнении заданий, общая мотивация.

  — Обязательно отмечаются проявления элементов негативного отношения к обследованию, отказ от деятельности или контактов со специалистом.

  — Отмечается наличие гиперактивности, расторможенности.

  Характер деятельности.

  — Оценивается целенаправленность деятельности ребенка, возможность сосредоточения его на конкретном задании.

  — Отмечается импульсивность в выполнении заданий.

  — Неравномерность деятельности, инертность или ригидность выполнения того или иного задания.

  — Степень ориентации на родственников.

  — Возможность критически относиться к результатам выполнения того или иного задания, адекватность реакций на неуспех или похвалу.

  — Обязательно отмечается изменение характера деятельности в зависимости от истощения, изменения внешних параметров обследования.

  Работоспособность.

  — Отмечаются колебания работоспособности.

  — Время, в течение которого ребенок может продуктивно и целенаправленно работать.

  — Отмечаются проявления усталости, изменения характера и стиля деятельности на фоне утомления.

  — Отмечаются изменения эмоционального фона.

  — Отмечается влияние смены мотивации на работоспособность.

  Особенности внимания.

  Внимание, как феномен, на основе которого разворачивается вся психическая деятельность ребенка, является одной из наиболее важных характеристик, которую необходимо учитывать при проведении практически любой диагностической процедуры. Необходимо оценивать возможности ребенка в плане сосредоточения, переключения, распределения внимания по ряду признаков в заданиях, в частности в заданиях неучебного характера, связь устойчивости внимания с объемом восприятия и временем работы ребенка. Также оценивается характер изменения внимания на фоне утомления, возбуждения или негативизма ребенка.

  Отрицательное влияние на развитие внимания оказывает свойственная умственно отсталым детям бедность интересов, повышенная утомляемость и быстрая истощаемость нервных процессов.

  Характер латерализации.

  При анализе характера латерализации оценивается ее тип (правосторонняя, левосторонняя или смешанная), наличие элементов левшества. Психологу в своем анализе необходимо учитывать все особенности деятельности ребенка, в той или иной степени связанные с особенностями латерализации. Здесь можно отметить в каком направлении ребенок раскладывает последовательность картинок, с какого угла начинает рисовать и в каком направлении рисует и т.д.

  Моторная ловкость.

  Оценивается общая «уклюжесть» ребенка, характер его движений в замкнутом и занятом пространстве, как ребенок тянется за каким-нибудь предметом. Анализируется способность делать ритмические и координированные движения, развимтие графической деятельности. Особое внимание уделяется сформированности мелкой моторики. Отмечаются такие важные особенности как, умение делать мелкие, точные движения на бытовом уровне (застегивание пуговиц, шнуровка ботинок и т.д.). В том же ключе анализируются продукты деятельности ребенка (школьные тетради, рисунки и т.д.).

  Оценка речи ребенка.

  При оценке речевых параметров психолог должен отмечать речевую активность (слабая, адекватная, чрезмерная), качество звукопроизношения, словарный запас, объем активного и пассивного словаря. Анализируется степень развернутости речевого высказывания, наличие аграмматизмов. Необходимо также обратить внимание на степень развернутости ответов, а так же трудности инициации речевого высказывания, латентность ответов.

  Следует обратить внимание на эмоциональность и интонирование высказываний, их адекватность, соотнесенность с содержанием высказывания.

  Анализ речевых особенностей проводится по речевой продукции, полученной в течении всего обследования. Особое внимание уделяется трудностям понимания речи, в том числе пониманию сложных речевых конструкций.

  Сформированность социально-бытовой ориентировки.

  Определяется уровень знаний об окружающем мире, в том числе о родственниках, родственных отношениях и т.п. Кроме того, выявляются знания ребенка о настоящем (возраст, адрес, место проживания и т.д.)

  Особенности мнестической деятельности.

  Оценивается объем непосредственной слухоречевой памяти, скорость запоминания, полнота отсроченного воспроизведения, наличие привнесенных и видоизмененных стимулов как в непосредственном, так и в отсроченном воспроизведении.

  Умственно отсталые дети сравнительно медленно запоминают, быстро забывают и с трудом воспроизводят. Это объясняется (в первую очередь) недостатками их мыслительной деятельности, которые нарушают процесс выделения главного, сохранения воспринятого, и установления необходимых для запоминания логических связей. Непрочное запоминание обусловлено также присущим этим детям низким уровнем мотивации.

  Для детей с умственной отсталостью характерно фрагментарное запоминание материала. При воспроизведении они допускают неточности, нарушение смысла и последовательности. Наиболее распространенные нарушения: персеверации, псевдореминисценции, контаминации.

  Резкие нарушения запоминания наблюдаются при органических поражениях мозга различного генеза. Тип нарушений обладает определенной специфичностью: при дементном синдроме память нарушается глобально, пропорционально глубине слабоумия; при умственной отсталости наблюдается равномерное снижение непосредственной и оперативной памяти; при астенических состояниях отмечаются явления истощаемости и пониженной нагружаемости, проявляющиеся в ослаблении способности к запоминанию к концу обследования, в формулировании ответов, а иногда и в полном отказе от выполнения заданий; при амнестических синдромах органического генеза нарушаются все виды кратковременной памяти.

  Восприятие.

  Особое внимание следует обращать на сформированность зрительного восприятия, особенности восприятия отдельных деталей или целостной картины, а так же правильного узнавания объектов.

  Одни и те же предметы воспринимаются по-разному, в зависимости от прежнего опыта, личностных особенностей и психического состояния человека.

  У детей с нарушением интеллекта имеют место:

  — недостаточная осмысленность и целенаправленность;

  — нарушение избирательности восприятия и способности переключаться с одного объекта на другой;

  — нарушение целостного восприятия предмета.

  Анализ зрительного гнозиса ребенка необходим, помимо всего прочего, для выявления возможных причин недоступности выполнения «интеллектуальных» диагностических проб (установления последовательности событий, опосредованного запоминания, описания сюжетных картин и т.д.). В частности, трудности целостного восприятия объектов специфически сказываются на выполнении большинства невербальных методов исследования.

  В контексте изучения восприятия, у детей анализируются знания о взаиморасположении объектов в пространстве, правильное употребление предлогов и слов, обозначающих пространственные отношения на конкретных предметах в наглядно-образном плане и на вербальном уровне.

  Анализируется сформированность представлений ребенка о временных отношениях (дольше, короче, быстрее, медленнее), возможность актуализации временных рядов (день, неделя, месяц, год и т.д).

  Крайне важной является оценка понимания сложных речевых конструкций, в особенности пространственных, временных, пространственно-временных.

  Трудности понимания сложных речевых конструкций достаточно часто являются одной из основных причин неуспешности ребенка в решении математических и логических задач. В грубых случаях возникают трудности понимания заданий и инструкций, предлагаемых психологом.

  Мышление

  Как один из наиболее важных показателей мыслительной деятельности анализируется и оценивается уровень понятийного развития ребенка, выделяется ведущий, обобщающий признак, отмечается специфика развития обобщающей функции.

  Процессы отвлечения и обобщения являются особой формой аналитико-синтетической деятельности головного мозга. Различение существенных и несущественных признаков есть не что иное, как воспроизведение возникших в прошлом жизненном опыте временных связей, при образовании которых существенные и несущественные признаки предметов получили различное подкрепление.

  Нарушение процессов отвлечения и обобщения могут объясняться:

  — недостаточным запасом временных связей, образованных в прошлом жизненном опыте (при умственной отсталости);

  — стойкой утратой временных связей (при органических заболеваниях головного мозга);

  — расстройством воспроизведения временных связей (у больных шизофренией).

  Выделяют два типа нарушения мышления:

  — нарушение мышления как деятельности, имеющую определенную структуру и динамику;

  — нарушение отдельных операций мышления при сформированности общей структуры мыслительной деятельности.

  При нарушениях мышления как деятельности у ребенка оказывается несформированной способность целенаправленно анализировать условия мыслительной задачи, выделять в ней существенные элементы, соотносить их между собой, осуществляя процессы сравнения, обобщения, абстрагирования; осуществлять контроль за результатами своей деятельности и адекватно оценивать результаты своей деятельности.

  Эти затруднения часто сочетаются с неустойчивостью внимания и нарушением процессов переключения.

  Все структурные компоненты мыслительной деятельности реализуются в таких случаях у детей своеобразно.

  В одних случаях дети проявляют интерес к тому наглядному материалу, который им предлагается, и сразу же приступают к действию с ним, не выслушав инструкции, или не делая попыток проанализировать условие задачи. Анализ ошибок показывает, что дети действуют импульсивно, план решения у них отсутствует.

  Наблюдаемые явления характеризуют нарушение мотивации и несформированность ориентировочно-исследовательской деятельности ребенка, что особенно ярко проявляется в постепенном усложнении задач.

  Другая особенность принятия задачи проявляется в том, что некоторые дети не начинают самостоятельно действовать, хотя они понимают условия задания и даже могут его повторить. У таких детей обращает на себя внимание сниженная психическая активность. Они не обладают достаточно развитой направленностью побуждений, необходимых для преодоления значительных трудностей, связанных с решением мыслительных задач. Т.е., несформированность ориентировочной основы действия у них обусловлена нарушением мотивации к деятельности, что четко прослеживается при введении стимулирующей и организующей помощи. Процесс выполнения заданий у таких детей так же изобилует ошибками, но они носят нестойкий характер и имеют неспецифическую природу. Это проявление инертности. Например, при выполнении заданий по классификации, однажды принятое решение продолжает применяться ребенком и в тех условиях, когда набор признаков, подлежащих оценке, изменяется.

  При грубых нарушениях интеллекта могут наблюдаться случаи выделения «лишней» картинки с опорой на ее позицию.

  В действиях детей с умственной отсталостью при решении наглядных задач наблюдаются персеверации, а при классификации «соскальзывание» с основного на побочный признак, что характеризует непоследовательность мышления. У этих детей не сформирован контроль за результатами своей деятельности. Нарушение контроля прослеживается по всем этапам мыслительной деятельности. Характерно, что дети с нарушением мышления как деятельности, не обращаются с вопросами к экспериментатору, не ищут его поддержки при оценке результатов своей деятельности. Анализ ошибок показывает, что у них часто не формируется система пробующих действий, а преобладает хаотичность, что свидетельствует о том, что функция текущего контроля у ребенка не формируется. В результате – ориентировка в задаче, а также выработка стратегии и тактики решений оказывается дефектной.

  Таким образом, при нарушении мышления как вида психической деятельности во всех случаях оказывается несформированной структура деятельности при сохранности отдельных операций.

  При сформированности общей структуры мыслительной деятельности могут наблюдаться нарушения операциональных компонентов мышления. В таких случаях при решении наглядно-действенных и наглядно-образных задач отмечается другая специфика осуществления деятельности.

  Дети внимательно выслушивают предлагаемое им задание, начинают целенаправленно действовать, но с заданием не справляются в связи с тем, что либо так и не находят правильного пути решения, либо при правильно выбранной стратегии решения не вырабатывают адекватных задаче практических приёмов. О сформированности мышления как деятельности свидетельствует тот факт, что дети активно принимают задачу, внимательно выслушивают инструкцию, часто проговаривают план своих действий. Но при конкретных операциях начинаются затруднения.

  Т.о., анализ типов ошибок при решении детьми мыслительных задач позволяет определить те факторы, которые лежат в основе нарушений мышления. Так выяснение принципов классификации, применяемые ребенком, характеризует уровень сформированности понятий и уровень обобщений.

  Случаи классификации по ситуативному признаку свидетельствуют о трудностях выделения существенных признаков, склонности к конкретному мышлению.

  Детализация классификации свидетельствует о нарушениях гибкости мышления, проявляющемся в вязкости, косности.

  Наличие одноименных групп свидетельствует о нарушении устойчивости мышления. Кроме нарушения устойчивости – это свидетельствует о сужении объема внимания, его рассеянности.

  Разноплановость классификации – соскакивание на побочный признак – свидетельствует о колебаниях мышления, вызванных нарушением его динамики при потере целенаправленности.

  Нарушения операциональной стороны мышления принимают самые различные формы, но наиболее типичным вариантом этих нарушений является снижение уровня доступных обобщений. Это выражается в том, что у детей оперирование общими признаками заменяется установлением конкретных связей между предметами или устанавливаются связи, доступные непосредственному восприятию. Снижение уровня обобщений сказывается и на качестве словесного опосредования, которое в таких случаях оказывается нарушенным. Это выражается в применении не соответствующих уровню действий речевых средств.

  Мотивационно-волевая и эмоционально-личностная сферы

  Для оценки необходимо учитывать целенаправленность и заинтересованность ребенка в выполнении заданий на протяжении всего обследования, его реакции на успех или неудачу, адекватность этих реакций. Также оценивается степень зависимости от взрослых и ориентация на них, умение самостоятельно работать, удерживать инструкцию и следовать ей, осуществлять самостоятельный контроль над процессом выполнения заданий и его результатами.

  Оценивается ведущий тип мотивации (внешняя, мотивация достижения, соревновательная, игровая, учебная, успеха и т.д.).

  Необходимо отметить такие особенности ребенка как признаки расторможенности, импульсивности, негативизма, упрямства или упорства, умения отстоять свою точку зрения, устойчивость собственной мотивации, ее выраженность.

  Определяется характер самооценки, уровня притязаний, их адекватность, устойчивость, взаимосвязь и взаимозависимость.

  Одной из важных характеристик ребенка должно быть выявление характера привязанности к матери и другим родственникам, характеристики его общения, сформированность коммуникативных навыков.

  Отмечается наличие опасений, повышенного уровня тревожности или страхов. Желательно постараться выявить причину возникновения данного состояния и проанализировать предмет опасений и страхов.

  Необходимо отметить не свойственные данному возрасту личностные особенности – мудрствование, философствование, выхолощенность речевых высказываний, отсутствие эмоциональной дифференцировки, неадекватность в общении.

  Заключение психолога

  Заключение по результатам психологического обследования, не повторяя описательную часть обследования, является кратким ответом на вопрос, поставленный перед психологом — что и почему происходит с ребенком.

  В заключении обоснованно резюмируются наиболее важные результаты, полученные при исследовании. Предельно кратко приводятся данные, имеющие ведущее диагностическое значение, описывается обобщённо совокупный комплекс ключевых, выступающих на первый план особенностей развития ребёнка. В первую очередь здесь отмечается соответствие (или несоответствие) уровня актуального развития возрастным и социально- психологическим нормативам, анализируются причины наблюдаемых особенностей поведения и состояния высших психических функций, даются рекомендации по поводу дальнейшего развития и обучения ребенка.

  VI. Заключение

  Вся процедура психолого- медико-педагогического консультирования должна подчиняться определенным принципам. Самый важный из них – комплексность изучения. Основное требование этого принципа предписывает тесное взаимодействие разных специалистов в ходе изучения ребенка: педагогов, психологов, врачей, логопедов. Использование каждым специалистом научных методов исследования позволяет получить сугубо специфические результаты, которые являются частью целостного изучения особенностей развития и состояния ребенка. Отсюда вытекает принцип стереогнозиса – оценки состояния ребенка с различных точек зрения (разными специалистами).

  Роль психолога в общем комплексе психолого-медико-педагогического консультирования трудно переоценить. Психологическое исследование, в полном объеме использующее вышеприведенные принципы и критерии, включает качественную и отчасти количественную оценку интеллектуального развития, исследование эмоционально-волевых и личностных особенностей, изучение умственной работоспособности, возможности концентрировать и удерживать внимание.

  Как показывает практика, в последнее время наблюдается подмена психологических понятий психопатическими, происходит “сдвиг” описания особенностей состояния ребенка в сторону медицинской терминологии. Несмотря на то, что специалистам образования (в том числе и психологам) запрещено пользоваться нозологической квалификацией состояния детей, сплошь и рядом мы наблюдаем смешение психолого-педагогических и чисто медицинских понятий. Психологический диагноз фактически сливается с медицинским, “подменяется” им. Почему же так происходит?

  Многолетняя работа в составе психолого-медико-педагогического консилиума показала, что, с одной стороны, у психологов до сих пор нет однозначного понимания содержательной стороны психологического диагноза в целом. Наблюдается самый широкий спектр мнений различных специалистов: от отрицания самого понятия «психологический диагноз» и замены его «диагнозом развития» до понимания психологического диагноза как всей совокупности данных, получаемых психологом, в их соотнесении со статистической нормой или таким критерием, как социально-психологический норматив. Большинство психологов, в качестве результативной оценки рассматривают возрастно-психологическое заключение как аналог функционального диагноза в психиатрии. Понимаемый таким образом диагноз ограничивается констатацией определенных индивидуально-психологических особенностей или симптомов, на основании которых непосредственно строятся практические выводы, но при этом, как правило, невозможно сделать вывод ни об их причинах, ни об общей структуре развития ребенка.

  С другой стороны, врачи-психиатры, владея четкой структурой нозологического диагноза, не обладают достаточной методологической базой для его постановки. Многолетний опыт работы показал, что, как правило, врачами не учитывается такой наиважнейший фактор как возраст ребенка, также при постановке медицинского диагноза не берутся в расчет зоны актуального и ближайшего развития.

  Таким образом, от профессионализма психолога, его умения активно отстаивать свою позицию, неформального отношения к делу зависит очень и очень многое. Ведь одна единственная диагностическая ошибка способна искалечить жизнь конкретного ребенка. И, наверное, каждый психолог, начиная обследование, произнося фразу: «Здравствуй! Как тебя зовут?» должен помнить именно об этом.

  VII. Литература.

  1. Актуальные проблемы диагностики задержки психического развития детей. Под ред. К.С.Лебединской. – М., 1982.
  2. Ануфриев А.Ф. Психологический диагноз: Система основных понятий. – М.: МГОПИ –“Альфа”, 1995.
  3. Астапов В.М. Введение в дефектологию с основами нейро- и патопсихологии. – М.: Международная педагогическая академия, 1994.
  4. Белопольская Н.Л. Психологическая диагностика личности детей с задержкой психического развития. – М.: УРАО,1999.
  5. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов. – Ростов-на-Дону: Феникс, 1996.
  6. Бурменская Г.В. с соавт. Возрастно-психологическое консультирование. Проблемы психического развития детей. – М.: МГУ, 1990.
  7. Венгер А.А., Выготская Г.Л., Леонгарт Э.И. Отбор детей в специальные дошкольные учреждения. – М., 1972.
  8. Забрамная С.Д. Психолого педагогическая диагностика умственного развития детей. 2-е изд. – М.: Просвещение – Владос, 1995.
  9. Жукова Н.С., Мастюкова Е.М. Если ваш ребенок отстает в развитии. – М.: Медицина,1993.
  10. Кряжева Н.Л. Мир детских эмоций. – Ярославль: Академия развития, 2000.
  11. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. – М.: МГУ, 1985.
  12. Лусканова Н.Г. Методы исследования детей с трудностями в обучении. – М.: Фолиум, 1993.
  13. МКБ-10, Международная классификация психических заболеваний и поведенческих расстройств. Указание по диагностике. Под ред. С.Ю. Циркина. – С.-Пб., 1994.
  14. Поваляева М.А. Коррекционная педагогика. Взаимодействие специалистов. – Ростов-на-Дону, Феникс, 2002.
  15. Психолого-медико-педагогическое обследование ребенка. Комплект рабочих материалов. Под ред. М.М. Семаго. – М.: Аркти, 1999.
  16. Семаго Н.Я., Семаго М.М. Проблемные дети. Основы диагностической и коррекционной работы психолога. – М.: Аркти, 2000.

  Что нужно учитывать при проведении диагностики

  При проведении амбулаторных исследований, указанных ниже, при себе необходимо иметь:
  — направление на исследование из поликлиники по месту жительства;
  — свидетельство о рождении ребенка (до 14 лет), паспорт ребенка (старше 14 лет);
  — СНИЛС;
  — полис обязательного медицинского страхования

  В случае, если Вам необходимо получить на руки помимо описания и заключения специалиста, электронную видеозапись самого исследования, при себе необходимо иметь:
  — для рентгеновского исследования – диск DVD-R
  — для компьютерной томографии (КТ) – диск DVD-R либо новую (нераспечатанную) флеш-карту
  от 4 до 8 Гб
  — для магнитно-резонансного томографии (МРТ) – диск СД либо диск DVD, либо новую
  (нераспечатанную) флеш-карту от 1 Гб

  Подготовка к КТ не сложная и проводится практически перед любым исследованием. Подготовка не требуется в тех случаях, когда обследование любой области тела за исключением брюшной полости и малого таза проводится без применения контрастного препарата. Однако и в этом случае желательно воздержаться от приема пищи как минимум в течение 4 часов до начала процедуры, так как врач может увидеть изменения на нативных снимках, которые невозможно будет идентифицировать без дополнительного контрастного усиления. Это значит, что контраст может понадобиться и в тех случаях, когда изначально его использование не планировалось.
  В некоторых случаях для проведения обследования может понадобиться и более серьезная подготовка по сравнению с отказом от пищи на 4-6 часов. Разберем эти случаи подробнее.

  Подготовка к обследованию органов брюшной полости

  Это обследование предполагает проведение наиболее трудоемкой подготовки, которая занимает 2-3 дня.
  Диета. Необходимо исключить из рациона продукты, способствующие брожению и избыточному газообразованию в кишечнике. К ним относятся: газированные напитки, сдоба, сладости, овощи, бобовые. Вечером накануне обследования и в день проведения процедуры (если КТ проводится во второй половине дня) рекомендуется ограничиться легкими блюдами, такими как пюре, кисель, суп. Проводится исследование натощак. Последний прием пищи перед КТ должен быть минимум за 6 часов до обследования.
  Очищение кишечника. Для полного очищения кишечника от содержимого применяется препарат Фортранс. Для подготовки необходимо будет принимать раствор Фортранса по специальной схеме. Дозу препарата, необходимого для очищения кишечника, рассчитывают следующим образом: на каждые 15-20 кг веса необходимо взять 1 пакетик препарата. Таким образом, пациенту весом 60 кг понадобится 3 пакетика. 1 пакет Фортранса разводится в 1 литре воды. Раствор необходимо начать принимать вечером накануне обследования. Каждые 15 минут необходимо выпивать по стакану раствора.
  Пероральный прием рентгеноконтрастных препаратов. Прием препарата необходимо начать задолго до начала обследования. Готовится раствор контрастного препарата (Урографина, Урофина) следующим образом: 1 ампулу препарата необходимо растворить в литре воды. Прием внутрь Урографина перед КТ брюшной полости нужно будет проводить по специальной схеме:

  • мл. раствора в 18.00 вечером накануне обследования;
  • мл. раствора в 23.00 вечером накануне обследования;
  • мл. раствора за 3 часа до начала процедуры;
  • 250 мл. раствора перед началом обследования.

  Врачом может быть назначена другая схема приема. Например, в некоторых случаях, когда обследовать необходимо пищевод или 12-перстную кишку, контрастный препарат необходимо будет принять только перед началом процедуры.

  Подготовка к КТ малого таза

  Для того чтобы получить информативные снимки органов, расположенных в малом тазу, необходимо:
  1.Соблюдение диеты, направленной на снижение газообразования в кишечнике;
  2.Очистительная клизма или прием препарата Фортранс;
  3.Пероральный прием контрастного препарата по схеме.
  Особое внимание при проведении КТ малого таза уделяется степени наполнения мочевого пузыря. Чтобы получить информативный снимки органа, необходимо, чтобы мочевой пузырь был умеренно наполнен. Для этого за час до начала обследования необходимо выпить 1 литр чистой негазированной воды и не мочиться.

  Общие рекомендации для подготовки к КТ независимо от того, какая область будет обследована

  В некоторых случаях для безопасного проведения КТ брюшной полости необходимо будет соблюсти следующие условия:
  1.Если ранее проводились такие обследования как ирригоскопия, пассаж бария по кишечнику, рентгеноскопия желудка, то необходимо будет выждать не менее 7 суток, прежде чем проводить КТ любой из областей тела с контрастным усилением;
  2.Часто КТ проводится только после ультразвукового исследования, ФГДС, рентгеновского исследования: при отсутствии серьезных кинических показаний проведение компьютерной томографии может быть нецелесообразным;
  3.Чтобы чувствовать себя удобно во время обследования, необходимо выбрать удобную одежду без металлических застежек и элементов отделки, оставить ювелирные украшения дома. С собой в клинику рекомендуется взять любую имеющуюся на руках пациента медицинскую документацию. Ранее проведенные обследования, поставленные диагнозы и полученное лечение могут помочь врачу, который занимается расшифровкой, сделать более полное, подробное и информативное заключение.

  Общие рекомендации для подготовки к КТ с контрастированием

  В том случае, если планируется применение йодсодержащего контрастного препарата, то рекомендуется провести дополнительные тесты (анализ крови на креатинин), чтобы исключить наличие острой или хронической почечной и печеночной недостаточности.
  Показания к применению йодсодержащего контрастного препарата
  Препарат предназначен только для целей диагностики! Усиление контрастности изображения при проведении компьютерной томографии проводить с осторожностью.
  Приведенные предупреждения и предосторожности относятся ко всем путям введения контрастного средства, но отмеченный риск выше при его внутрисосудистом введении.
  1.Гиперчувствительность, особенно при наличии тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний;
  2.Нарушения функции щитовидной железы;
  3.Пожилой возраст;
  4.Тяжелое состояние пациента;
  5.Аллергические реакции на йодсодержащие препараты;
  Обо всех случаях аллергических реакций и заболеваниях информировать лечащего врача и врача-рентгенолога.
  Особые указания:
  1.Предложения по диете: можно придерживаться обычной диеты, но в последние 2 часа перед исследованием следует воздержаться от приема пищи.
  2.Потребление жидкости: до и после внутрисосудистого введения контрастного средства следует потреблять адекватное количество жидкости. Особую важность это имеет для больных с множественной миеломой, сахарным диабетом, полиурией, гиперурикемией, а также для грудных детей, маленьких детей и пациентов в преклонном возрасте.

  Подготовка к МРТ – это комплекс мер, направленных на снижение риска развития неблагоприятных последствий и повышение информативности обследования.

  Выявление ограничений и противопоказаний для проведения обследования

  Общими для проведения магнитно-резонансной томографии будут следующие рекомендации.
  Запрещено проводить МРТ пациентам с имплантированными электронными устройствами. К числу устройств, работа которых может быть нарушена магнитным полем аппарата, относятся:
  1.Имплантированный кардиостимулятор;
  2.Встроенный дефибриллятор;
  3.Ферромагнитный ушной имплант;
  4.Сосудистые клипсы в полости черепа;
  5.Инсулиновая помпа и прочие дозаторы лекарственных препаратов.
  Врачу лучевой диагностики необходимо сообщить о любых имплантированных устройствах, которые есть в теле. В каждом конкретном случае принимать решение о возможности проведения процедуры МРТ и ее безопасности для пациента должен специалист.
  С осторожностью проводят обследование пациентов, имеющих инородные металлические тела в организме. Инородные тела, в зависимости от того, из какого металла они изготовлены, могут по-разному реагировать на магнитное поле томографа. Они могут нагреваться, смещаться в тканях, создавать помехи. Важно не столько наличие металлического фрагмента в теле человека, сколько удаленность этого фрагмента от обследуемой области. Так, например, можно проводить обследование головы и шеи, органов брюшной и грудной полостей при наличии протеза коленного сустава или спицы в пальце стопы. А вот обследование головного мозга или сосудов шеи при наличии бреккет-системы может оказаться затруднительным, так как металлическая конструкция будет создавать значительные помехи.
  Не рекомендуется проводить обследование беременным женщинам в первые три месяца беременности. За все время использования метода (уже более 50 лет) не было выявлено четкой взаимосвязи с проведенным во время беременности обследованием и развитием патологии у плода. Ограничение на проведение МР томографии в первом триместре беременности введено поэтому, что в это время у плода закладываются жизненно-важные органы и а первые 12 недель плод очень чувствителен к любым воздействиям.

  Указания по поводу приема пищи, жидкости и лекарственных препаратов перед процедурой МР томографии

  Тщательная подготовка к МРТ исследованию нужна в том случае, если планируется проведение диагностики:
  1.Органов брюшной полости (кишечник, печень, селезенка, поджелудочная железа);
  2.Забрюшинного пространства(почки, надпочечники);
  3.Органов малого таза (прямая кишка, мочевой пузырь, матка, маточные трубы, яичники, предстательная железа).
  На качество снимков указанных выше областей влияет степенно наполненности кишечника кишечным содержимым и газами, а также активность кишечной перистальтики.
  Для того, чтобы уменьшить влияние указанных выше факторов на информативность МР томографии, необходимо:
  1.На 3 дня исключить из рациона любые продукты, богатые клетчаткой и провоцирующие активное образование газов в кишечнике (капуста, бобовые, все фрукты, сладости, газированные напитки и проч.);
  2.По назначению врача принимать активированный уголь из расчета 1 таблетка на 10 кг тела или препарат Эспумизан по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 дней;
  3.Вечером накануне процедуры рекомендуется выполнить очистительную клизму;
  4.В день процедуры лучше отказаться от приема пищи;
  5.За 30 минут до процедуры необходимо принять 1 таблетку любого спазмолитика типа Но-шпы;
  6.Мочевой пузырь во время обследования должен быть умеренно наполненным, поэтому необходимо помочиться за час до обследования и выпить 400 мл негазированной воды.
  Если планируется проведение МР томографии органов малого таза у женщины, то необходимо вспомнить дату последней менструации, для выбора наиболее оптимального для обследования дня цикла.
  Профилактическое применение успокоительных препаратов может потребоваться пациентам с клаустрофобией. Во всех остальных случаях рекомендованные врачом лекарства нужно принимать по обычной схеме.

  Подготовка к процедуре МРТ

  В день проведения обследования рекомендуется отказаться от использования косметики, так как кремы, тени, румяна и тушь для ресниц могут содержать в своем составе частицы металлов, так же как татуаж (о его наличии необходимо сообщить медицинскому работнику). Содержащегося металла достаточно для создания помех и получения нечетких изображений исследуемой области, а в случае наличия татуировок и татуажа привести к ожогам и впоследствии рубцовым изменениям.
  В клинику желательно прибыть на 20 минут раньше времени начала обследования. Эти 20 минут понадобятся пациенту на то, чтобы зарегистрироваться в регистратуре, задать врачу интересующие вопросы, переодеться и оставить ценные вещи в раздевалке.
  С собой в кабинет МР- томографии нельзя брать:
  1.ключи, часы, металлические украшения, монеты;
  2.планшет, телефон, электронную книгу и прочие электронные устройства;
  3.банковские пластиковые карты.
  Одежда пациента должна быть достаточно свободной, теплой (по технической необходимости работает кондиционер) для того, чтобы в ней было удобно лежать в течение длительного времени. В составе тканей не допускается содержание вискозы, т.к. в магнитном поле вырабатывается статическое электричество, создающее неприятные ощущения и помехи. На одежде не должно быть металлических застежек и декоративных элементов.
  Приносить с собой в кабинет МРТ металлические изделия и электронику нельзя не только пациенту, но также и сопровождающему его лицу.

  Медицинские документы, которые следует взять с собой

  МРТ может проводиться по поводу:
  1.Заболевания, которое было диагностировано ранее;
  2.Патологии, которую заподозрили ранее, но не получили убедительных данных о ее наличии при помощи других методов обследования;
  3.Заболевания, по поводу которого уже проводилось лечение.
  Во всех этих случаях у пациента на руках остаются заключения врачей, результаты обследований, эпикризы и прочие медицинские документы, которые могут помочь врачу функциональной диагностики сделать правильное, развернутое и информативное заключение по результатам МРТ. Так, например, врач может дать заключение о наличии онкологического заболевания, описать локализацию и размер опухоли. А при наличии сведений о ранее проведенных обследованиях и лечении по поводу онкологического заболевания врачебное заключение может содержать сведения об эффективности лечения, стойкости достигнутой ремиссии, наличии или отсутствии осложнений лечения и прочую полезную информацию.
  В идеале, имеющиеся на руках медицинские документы желательно показать врачу еще на этапе консультации перед проведением МРТ для выбора наиболее эффективной тактики проведения обследования.

  Рентгеновские методы исследования остаются быстрыми, удобными и надежными способами диагностики, часто используются в современной медицине и, несмотря на обилие новых методов, уверенно занимают свое место в планировании обследования пациентов.

  Виды рентгенодиагностики

  Существует две основные методики рентгеновского исследования:
  1.Рентгеноскопия (иначе называется рентгеновским просвечиванием) ─ рентгеновские лучи, проходя через усиливающий их аппарат, отображаются на экране монитора. Преимуществом этого вида диагностики является то, что исследование проходит в настоящем времени. Оцениваются особенности строения и функции органа, а также особенности движения по нему контраста. Существенный недостаток рентгеноскопии ─ относительно высокая доза облучения при сравнении с рентгенографией.
  2.Рентгенография ─ проецирование изучаемого объекта с помощью рентгеновских лучей на специальную пленку.
  Для рентгеновского исследования, в зависимости от его цели и области проведения, могут использоваться различные рентгеноконтрастные вещества (например, водные растворы препаратов йода, бариевая взвесь). Эти виды диагностики отличаются методикой выполнения, подготовка пациента схожая.

  Тактика доктора

  1.Перед тем как назначить какое-либо исследование своему пациенту, врач опрашивает и осматривает его, внимательно знакомится с анамнезом, историей болезни. Выдвинув гипотезу о возможном заболевании, врач может прибегнуть к рентгену, как одному из способов его подтверждения.
  2.При этом важно руководствоваться принципами необходимости и достаточности ─ использовать только те способы и методы диагностики, которые окажутся достаточными для определения болезни, но не излишними.
  3.Прежде чем перейти к диагностике, важно объяснить больному цель исследования, причины, по которым выбран именно этот метод, а не другой, а также разъяснить, в чем состоит подготовка.

  Противопоказания

  Любое рентгеновское исследование имеет ряд противопоказаний:
  1.Детский возраст до 15 лет.
  2.Беременные женщины. У беременных женщин рентгеновское излучение может негативно сказаться на развитии плода, а у детей ─ вызвать нарушение роста и развития органов и систем. Врач может настаивать на проведении обследования при невозможности использования других методов для верификации диагноза.
  При предстоящем рентгеновском исследовании необходимо помнить о наличии основных принципов подготовки к нему для проведения качественной диагностики.

  Общие принципы подготовки

  1.Рентген-лаборант помогает пациенту занять правильное положение.
  2.Необходимо максимально освободить исследуемую область от одежды.
  3.Область исследования также должна быть свободна от повязок, пластырей, электродов и других посторонних предметов, которые могут снизить качество получаемого изображения.
  4.Убедиться, что отсутствуют различные цепочки, часы, ремень, заколки, если они расположены в области зоны исследования, которая будет подвергаться изучению.
  5.Открытой оставляют только интересующую доктора область, остальное тело закрывают специальным защитным фартуком, экранирующим рентгеновские лучи.

  Рентгенологические исследования черепа, позвоночного столба и суставов

  1.Может быть назначен как обзорный, так и прицельный снимок интересующей врача области.
  2.Рентгенография широко используется в травматологии. Для рентгенографии черепа, шейного и грудного отделов позвоночника, суставов и конечностей специальной подготовки нет. В некоторых случаях бывает необходимость снять иммобилизирующие средства и мазевые повязки.
  3.При рентгенографии поясничного и крестцового отделов позвоночника, исследовании костей таза, а также рентгене тазобедренных суставов, пациенту назначается диета и очищение кишечника, все это подробно описано в подготовке к исследованию ЖКТ.

  Рентгенологические исследования органов грудной клетки

  1.Обзорная рентгенография органов грудной клетки позволяет диагностировать патологические изменения скелета, легочной ткани, состояние плевральной полости, оценить размеры и форму тени сердца и прилегающих сосудов.
  2.Подготовки к этому исследованию не требуется.

  Рентгенологические исследования органов пищеварения

  Обзорная рентгенография брюшной полости дает общее представление о состоянии органов ЖКТ у пациента. Позволяет диагностировать кишечную непроходимость, наличие свободного газа (если имеет место перфорация полого органа). Особой подготовки не требуется.
  Рентгенография пищевода и желудка без контрастирования нужна для поиска инородных тел.
  Чаще всего, контрастное исследование необходимо ─ для оценки двигательной функции органа, определения наличия возможных сужений или расширений, новообразований, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
  Рентгеноскопия пищевода, желудка и 12-перстной кишки показывает размеры и форму, моторную активность, наличие дефектов в слизистой оболочке, новообразований, стенозов. Исследование проводят натощак.
  Рентгеноскопия толстого кишечника показывает размеры и положение кишки, а также ее моторную функцию.
  При ирригоскопии вводят ректально бариевую взвесь и проводят рентгеноскопию. Возможна комбинация бариевой взвеси и воздуха (методика двойного контрастирования).
  За несколько дней до исследования пациенту назначается диета, исключающая блюда и продукты, провоцирующие повышенное газообразование.
  Накануне перед обследованием делают очистительные клизмы до чистой воды или назначают слабительный препарат. Возможно использование энтеросорбентов. Качество подготовки влияет на информативность результат исследования.

  Рентгенография органов мочевыделительной системы

  1.Обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей помогает составить общее впечатление о форме и положении почек, состоянии мочеточников, определить рентгеноконтрастные конкременты.
  2.В качестве подготовки назначается диета, уже описанная выше, слабительные накануне исследования.
  3.Несколько видов урографии (экскреторная, ретроградная) дают больше информации, нежели предыдущее исследование и требует внутривенного или ретроградного введения йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества.

  В том случае, если планируется применение йодсодержащего контрастного препарата, то рекомендуется провести дополнительные тесты (анализ крови на креатинин), чтобы исключить наличие острой или хронической почечной и печеночной недостаточности.
  Показания к применению йодсодержащего контрастного препарата
  Препарат предназначен только для целей диагностики! Усиление контрастности изображения при проведении рентгеновского исследования.

  Приведенные предупреждения и предосторожности относятся ко всем путям введения контрастного средства, но отмеченный риск выше при его внутрисосудистом введении.
  1.Гиперчувствительность, особенно при наличии тяжелых сердечно — сосудистых заболеваний.
  2.Нарушения функции щитовидной железы.
  3.Пожилой возраст.
  4.Тяжелое состояние пациента.
  5.Аллергические реакции на йодсодержащие препараты.
  Обо всех заболеваниях случаях аллергических реакций и заболеваниях информировать лечащего врача и врача-рентгенолога.

  Особые указания

  1.Предложения по диете: можно придерживаться обычной диеты, но в последние 2 часа перед исследованием следует воздержаться от приема пищи.
  2.Потребление жидкости: до и после внутрисосудистого введения контрастного средства следует потреблять адекватное количество жидкости. Особую важность это имеет для больных с множественной миеломой, сахарным диабетом, полиурией, гиперурикемией, а также для грудных детей, маленьких детей и пациентов в преклонном возрасте.
  Подготовка к рентгенографии и рентгеноскопии достаточно проста, и при правильном и качественном исполнении позволяет врачу получать максимально информативный результат.

  Подготовка: информирование и обучение пациента, устранение метеоризма для эффективного исследования.

  Подготовка

  Цель

  В амбулаторных или стационарных исследованиях информировать пациента/члена семьи о ходе исследования и подготовки к нему:

  • исключить из рациона за 2-3 дня до исследования продукты, вызывающие газообразование
  • (бобовые, чёрный хлеб, капусту, молоко, фрукты, газированную воду);
  • при метеоризме рекомендовать активированный уголь по 1 таб. 4 раза в день;
  • или по назначению лечащего врача дать лекарственный препарат Эспумизан (для снижения пневматизации кишечника);
  • накануне вечером в 18-00 лёгкий ужин;
  • исследование проводится строго натощак;
  • нельзя курить, пить воду, употреблять жевательную резинку;

  Для предотвращения газообразования

  Для максимального освобождения кишечника от газов, так как они затрудняют исследование.

  Курение, жевательная резинка, вода вызывают сокращение желчного пузыря.

  Нарушение условий подготовки приведут к ошибочным результатам исследования, что затруднит диагностику и лечение.

  Подготовка на УЗИ толстого кишечника:

  Подготовка: информирование и обучение пациента, устранение метеоризма для эффективного исследования.
  1. В амбулаторных или стационарных исследованиях информировать пациента/члена семьи о ходе исследования и подготовки к нему:

  • исключить из рациона за 2-3 дня до исследования продукты, вызывающие газообразование (бобовые, чёрный хлеб, капусту, молоко, фрукты, газированную воду);
  • при метеоризме рекомендовать активированный уголь по 1 таб. 4 раза в день; или по назначению лечащего врача дать лекарственный препарат Эспумизан (для снижения пневматизации кишечника);
  • накануне вечером в 18-00 лёгкий ужин;
  • вечером накануне исследования сделать очистительные клизмы – до получения чистых вод;
  • исследование проводится строго натощак;
  • нельзя курить, пить воду, употреблять жевательную резинку:

  2. Утром в день исследования – повторные очистительные клизмы;
  3. Обследование проводится совместно с постовой медсестрой;
  4. При себе иметь шприц Жане, заполненный физиологичеким раствором или фурациллином, резиновый наконечник, вазелин, пелёнку, стерильные перчатки.

  Подготовка на УЗИ брюшной полости с определением функций желчного пузыря.
  1. См. подготовка на УЗИ брюшной полости;
  2. При себе иметь нежирный йогурт, чайную ложечку.
  3. Информировать пациента о времени проведения исследования
  (обследование длится от 40 минут до 1 часа).

  Подготовка на УЗИ органов малого таза (мочевой пузырь, предстательная железа, матка и придатки).
  УЗИ органов малого таза, простаты и мочевого пузыря проводится при максимально наполненном мочевом пузыре.
  Подготовка: информирование и обучение пациента, устранение метеоризма, обеспечение максимального наполнения мочевого пузыря.

  Цель

  В амбулаторных или стационарных исследованиях информировать пациента/члена семьи о ходе исследования и подготовки к нему:

  • исключить из рациона за 2-3 дня до исследования продукты, вызывающие газообразование (бобовые, чёрный хлеб, капусту, молоко, фрукты, газированную воду);
  • при метеоризме рекомендовать активированный уголь по 1 таб. × 4 раза в день; или по назначению лечащего врача дать лекарственный препарат Эспумизан.
  • накануне исследования — опорожнение кишечника или очистительная клизма;
  • в день исследования очистительную клизму не делать!
  • в день исследования за 2-3 часа до УЗИ пациент должен выпить 1,0-1,5 литра жидкости (чай, вода). Не рекомендуется пить сок;
  • Не мочиться до исследования!

  Для предотвращения газообразования

  Для максимального освобождения кишечника от газов, так как они затрудняют исследование.

  Курение, жевательная резинка, вода вызывают сокращение желчного пузыря.

  Ультразвуковое исследование артерий и вен: шеи, головы, верхних и нижних конечностей, почек
  За 40 минут до времени предполагаемого исследования пациент не должен иметь никаких длительных, интенсивных физических нагрузок (ходьба по лестнице, бег по корридору, ЛФК, массаж), получать сосудистые препараты (особенно внутривенно струйно и капельно!).

  Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография)

  Специальной подготовки не требует.
  Для исследования необходимо знать рост и вес ребенка.
  Для детей младшего возраста:

  • обследование длится от 40 минут до 1 часа и в это время ребёнок не должен беспокоиться.
  • ребёнок должен быть в памперсе, накормлен, с соской, в одежде с застёжкой спереди.
  • если есть катаральные явления или затруднения носового дыхания, то необходимо очистить верхние дыхательные пути и закапать сосудосуживающие препараты.
  • маме построить режим так, чтобы к моменту осмотра ребёнок спал.
  • в истории болезни должно быть обоснование для исследования, результат ЭКГ, рост, вес.
  • Последний прием пищи: вечером накануне исследования до 20:00 легкий ужин.
  • В день исследования с утра не есть и не пить.
  • Если есть необходимость приема лекарственных препаратов утром в день исследования, то допускается прием только таблеток, запивать их можно только простой водой.
  • Принимать пищу можно через 40 минут после исследования.
  • За 4 часа до исследования не есть и не пить.
  • Перед входом в кабинет ларингоскопии очистить носовые ходы от содержимого.
  • Принимать пищу можно сразу после исследования.
  • Обследование длительное, в положении лежа на спине. Качественная запись возможна, если ребенок спокойно лежит или в идеале спит во время обследования.
  • Для этого родителям следует взять собой отвлекающие игрушки, телефон или планшет с мультфильмами (звук убавляется), питье.
  • Рано поднять в день обследования, не давать спать, чтобы уснул во время записи.
  • Ребенок должен быть сытым.
  • Не наносить накануне и в день обследования какие – либо крема и масла на область головы.
  • Волосы на голове должны быть чистыми.
  • Не наносить накануне и в день обследования какие – либо крема и масла на область головы.
  • Волосы на голове должны быть чистыми.
  • Детям 7 лет и старше при себе иметь очки, если они рекомендованы врачом.
  1. Накануне исследования пациент должен вымыть голову (не использовать бальзамы, маски, не наносить средства для укладки волос), непосредственно перед исследованием распустить волосы.
  2. Перед исследованием снять серьги, удалить косметику.
  3. Если ребенок маленький, с собой принести: любимую игрушку, книжку, бутылочку с теплой водой или соску, гаджеты с мультиками или песенками (используются в крайнем случае).

  Нарушение условий подготовки могут привести к ошибочным результатам исследования, что затруднит диагностику и лечение.

  • ГЛАВНАЯ
  • О НАС
    • Отделения
      • Детский консультативно-диагностический центр
      • Педиатрическое отделение
      • Детское онкологическое отделение
      • Детское уроандрологическое отделение
      • Детское инфекционное отделение №1
      • Детское инфекционное отделение №2
      • Детское кардиологическое отделение
      • Неврологическое отделение
      • Операционный блок
      • Отделение анестезиологии и реанимации
      • Отделение функциональной диагностики
      • Отоларингологическое отделение
      • Детское офтальмологическое отделение
      • Приемное отделение
      • Пульмонологическое отделение
      • Рентгеновское отделение
      • Травматолого-ортопедическое отделение
      • Детское соматическое реабилитационное отделение
      • Детское хирургическое отделение
      • Центр амбулаторного гемодиализа
      • Центральное стерилизационное отделение
      • Клинико-диагностическая лаборатория
      • Бактериологическая лаборатория
      • Кабинет Трансфузиологии
      • Кабинет неотложной травматологии и ортопедии (травмпункт)
      • Устав
      • Решения учредителя
      • Если вы госпитализируетесь
        • Порядок госпитализации
        • Это полезно знать
        • Рапорядок дня
        • Питание
        • Приучение к горшку
        • Когда идти к доктору
        • З.О.Ж
        • Неотложные состояния
        • Дирофиляриоз
        • Токсоплазмоз
        • Вакцинация как способ продлить жизнь
        • Детский травматизм в летний период
        • Энтеровирусная инфекция у детей
        • Порядок плановой госпитализации в отделения
        • Режим работы подразделений
        • Вакансии
        • Реанимационно-консультативный центр
        • Закупки и заказы
        • Корпоративный менеджмент
        • Главные специалисты Депздрава Югры
        • Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи
        • Антидопинговый контроль
        • Национальный проект «Здравоохранение»
        • Кадровый резерв
        • Паллиативная медицинская помощь детям
        • Телемедицинские консультации
        • Квоты приема на целевое обучение
        • Новости
        • Пресса о Нас
        • Публикации наших специалистов
        • Видеоновости
        • Фотоальбом
        • Проект «Растём Здоровыми»
        • Задать вопрос
        • Ответы на вопросы посетителей
        • Все отзывы
        • Оставить отзыв
        • Контактная информация
        • Как нас найти?

        Телефоны для справок (8.00 — 20.00):
        +7(3466) 49-26-47

        Телефоны для справок (20.00 — 8.00):

        +7(3466) 49-26-45 приемное отделение

        +7(3466) 49-26-78 инфекционное отделение

        по оказанию платных медицинских услуг
        +7 (3466) 49-26-77

        Регистратура детского консультативно-диагностического центра БУ «НОКДБ»:

        Подготовка к радиоизотопным методам исследования

        Радиоизотопные методы исследования проводятся согласно назначению лечащего врача на основании записи в истории болезни или амбулаторной карте с обоснованием назначения.
        Следует помнить, что большинство исследований в отделении радиоизотопной диагностики осуществляется в плановом порядке (определяется сроками поставки изотопов). Поэтому заявка на исследование оформляется предварительно по телефону диспетчера отделения 764-255. Необходимо сообщить следующие сведения: метод исследования, Ф.И.О. пациента, фамилия врача, назначившего исследование. Диспетчер отделения изотопной диагностики сообщает о дате и времени явки пациента на исследование. Необходимо знать, что качественное проведение исследования зависит от своевременной, в строго назначенное время, явки пациента и наличия у него направления и амбулаторной карты или выписки из неё.
        При отмене исследования или задержке его проведения по каким-либо причинам пациент должен немедленно сообщить об этом в отделение изотопной диагностики.
        Исследования в срочном порядке согласуются лечащим врачом с заведующим отделением изотопной диагностики.
        Радиоизотопные исследования не мешают проведению других диагностических и лечебных мероприятий.

        Методы и исследования, требующие специальной подготовки.

        Функциональное исследование щитовидной железы с помощью 131-йодида натрия.

        В течение 3-х месяцев перед проведением исследования пациентам запрещается:

        • проведение рентгеноконтрастного исследования;
        • прием препаратов, содержащих йод;
        • за 10 дней до исследования отменяются седативные препараты, содержащие йод в высоких концентрациях.

        Пациент приходит на исследование в отделение радиоизотопной диагностики утром натощак. Через 30 минут после приема радиоактивного йода можно завтракать.

        Сцинтиграфия щитовидной железы с помощью 131-йодида натрия

        Пациент приходит на исследование утром натощак. Через 30 мин. после приема радиоактивного йода можно завтракать. Сцинтиграфию щитовидной железы проводят через 24 часа после приема препарата.

        Сцинтиграфия миокарда с помощью 201-Таллия хлорида.

        Динамическая сцинтиграфия желчевыводящих протоков с ХИДА.

        Исследование проводится натощак. Для исследования необходимо принести с собой 2 сырых яйца.

        Сцинтиграфия костной системы с пирофосфатом.

        Пациент приходит в отделение изотопной диагностики для проведения внутривенного введения препарата утром. Исследование проводится через 3 часа. Перед началом исследования больной должен опорожнить мочевой пузырь.

        Методы и исследования, не требующие специальной подготовки.

        • Сцинтиграфия печени.
        • Ренография и сцинтиграфия почек.
        • Ангиография почек и брюшной аорты.
        • Ангиография сосудов шеи и головного мозга.
        • Сцинтиграфия головного мозга.
        • Сцинтиграфия поджелудочной железы.
        • Сцинтиграфия легких.
        • ОЦК (определение объема циркулирующей крови).
        • Трансмиссионно-эмиссионное исследование сердца, легких и крупных сосудов.
        • Радиометрическое исследование опухолей кожи.
        • Сцинтиграфия щитовидной железы с помощью пертехнетата.
        • Флебография.
        • Лимфография.
        • Определение фракции выброса.

        © 2023 Республиканская
        больница им.В.А.Баранова

        • Контролирующие органы
        • Лекарственное обеспечение
        • Медицинские работники
        • Специалистам
        • Этический комитет
        • Противодействие коррупции
        • Администрация больницы
        • Организация мед. помощи
        • Высокотехнологичная медицинская помощь
        • Новости и события
        • История
        • Независимая оценка качества оказания медицинских услуг
        Похожие публикации:

        1. Из чего сделать мембрану для воздушного сигнала
        2. Из чего состоит сабвуфер автомобильный
        3. Как подобрать форсунки для двигателя
        4. Как снять бензобак на ниве шевроле